医患协议书范本

医患协议书范本

医患协议书是医院与患者之间的一种合同，旨在确保医疗过程中的双方权益和责任。下面是一份医患协议书的范本，供各位参考。

协议书编号：[填写编号]

【医院名称】（以下简称“医院”） 地址：[填写医院地址] 电话：[填写医院联系电话]

【患者姓名】（以下简称“患者”） 地址：[填写患者地址] 电话：[填写患者联系电话]

鉴于： 1. 医院具备提供医疗服务的资质和条件； 2. 患者因病需要接受医院的医疗服务。

经双方友好协商，达成以下协议：

一、医院的责任和义务 1. 医院将按照国家相关法律法规和医疗行业标准，为患者提供高质量的医疗服务。 2. 医院将尽其所能为患者提供必要的诊断、治疗和护理服务，并保护患者的隐私和个人信息。 3. 医院将按照约定的时间和地点为患者提供医疗服务，如有变动，将提前通知患者。 4. 医院将及时告知患者有关诊断结果、治疗方案、预后等医疗信息，并尊重患者对医疗决策的知情、同意和选择权。

二、患者的责任和义务 1. 患者应如实提供个人身份信息、病史、过敏史、用药情况等，以便医院医生能够准确判断、诊断和治疗。 2. 患者应按照医生的医嘱和建议，配合医院的治疗和护理工作，如服用药物、接受检查、手术等。 3. 患者应如实告知医生过去的病史、手术史、家族病史等，以便医生做出准确的诊断和治疗方案。 4. 患者应尊重医院的工作制度和规定，维护医院的秩序和良好的医疗环境。

三、费用和支付方式 1. 医院将按照相关规定收取患者的医疗费用，并提供明细账单。 2. 患者应按照医院的要求，及时支付医疗费用，并保留相关支付凭证。

四、协议的解除和争议解决 1. 若一方违反本协议的约定，导致另一方权益受到损害，另一方有权解除本协议。 2. 双方如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他约定事项 1. 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。 2. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[填写有效期限]。 3. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商确定。

【医院盖章】 【患者签字】 日期：[填写日期] 日期：[填写日期]