工伤补偿协议书范本
工伤补偿协议书范本
协议编号：【协议编号】 签订日期：【签订日期】
甲方：【雇主名称】 地址：【雇主地址】 联系电话：【雇主联系电话】
乙方：【受伤职工姓名】 身份证号码：【受伤职工身份证号码】 住址：【受伤职工住址】 联系电话：【受伤职工联系电话】
鉴于： 1. 乙方作为甲方雇员，于【工伤发生日期】在工作岗位上发生工伤； 2. 乙方已经接受医院的诊治并经医院确认为工伤； 3. 甲方对乙方的工伤负有赔偿责任。
甲乙双方本着公平、自愿的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、赔偿范围及方式
- 甲方将向乙方支付工伤医疗费用，包括住院费、手术费、药费等相关费用，合计【工伤医疗费用总额】元；
- 甲方将按照国家相关规定向乙方支付工伤津贴，津贴标准为乙方工资的【工伤津贴比例】，支付期限为【津贴支付期限】；
- 甲方将按照国家相关规定向乙方支付一次性伤残赔偿金，伤残赔偿金标准为【伤残赔偿金比例】，合计【伤残赔偿金总额】元；
- 甲方将向乙方支付因工伤造成的丧失劳动能力补助金，补助金标准为【补助金比例】，支付期限为【补助金支付期限】。
二、赔偿支付方式
- 甲方将在【赔偿支付时间】内将工伤医疗费用支付至乙方指定的医院账户；
- 甲方将在【赔偿支付时间】内将工伤津贴支付至乙方指定的银行账户；
- 甲方将在【赔偿支付时间】内将一次性伤残赔偿金支付至乙方指定的银行账户；
- 甲方将在【赔偿支付时间】内将丧失劳动能力补助金支付至乙方指定的银行账户。
三、其他约定
- 若乙方的工伤情况发生变化，甲方有权要求乙方提供相关证明文件；
- 乙方在接受赔偿后，不得再向甲方要求其他任何形式的赔偿；
- 本协议自双方签字盖章之日起生效，并具有法律效力；
- 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方（盖章）： 乙方（签字）： 日期： 日期：