手术协议书范本

甲方：患者姓名/单位名称乙方：医院名称/医生姓名

鉴于甲方需要进行手术治疗，为明确双方权益，保障手术安全，特制定本手术协议书，乙方愿意接受甲方委托并承担相应手术责任。

一、手术内容 1. 甲方需进行的手术类型为（根据实际情况填写手术类型），手术目的为（根据实际情况填写手术目的）。 2. 手术将由乙方负责实施，乙方将根据甲方的具体情况制定相应的手术方案。

二、手术风险与注意事项 1. 手术风险：手术有一定的风险性，可能出现手术并发症或不良反应。乙方将尽力采取各种措施降低手术风险，但无法完全排除风险的发生。 2. 注意事项：甲方在手术前需按照乙方要求进行相关检查，保持身体清洁，遵循术前禁食禁水等要求。甲方需如实告知乙方自身的病史、过敏史以及正在服用的药物情况。

三、手术费用及付款方式 1. 手术费用：手术费用包括手术治疗费、麻醉费、床位费等。具体费用乙方将在手术前向甲方明确告知。 2. 付款方式：甲方需在手术前支付手术费用的一定比例作为定金，手术后将结算剩余费用。

四、手术后的医疗服务 1. 手术后的随访：乙方将根据手术情况安排甲方的随访，并给予必要的医疗指导和咨询。 2. 术后并发症处理：如手术后出现并发症，甲方可及时联系乙方，乙方将根据具体情况给予相应的处理和建议。

五、协议解除与争议解决 1. 协议解除：本协议在以下情况下解除：甲方自愿放弃手术，乙方无法继续承担手术责任，双方一致同意解除协议等。 2. 争议解决：如双方在履行本协议过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他事项 1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，并具有同等法律效力。 2. 本协议自双方签字之日起生效，并在手术完成后解除。

甲方（患者/单位）签字：年月日乙方（医院/医生）签字：年月日