个人医疗协议书范本
个人医疗协议书范本
本协议书由以下双方就个人医疗事宜达成一致：
甲方：（个人姓名/单位名称） 身份证号码/注册号码： 联系地址： 联系电话：
乙方：（医疗机构名称） 执业医师姓名/医疗机构负责人姓名： 执业医师资格证号/医疗机构执业许可证号： 联系地址： 联系电话：
鉴于甲方因疾病需要进行医疗治疗，双方达成以下协议：
甲方同意委托乙方进行医疗治疗，包括但不限于诊断、检查、药物治疗、手术等医疗行为。
乙方承诺按照医学专业知识和技术水平，为甲方提供优质、安全、合理的医疗服务。
甲方在接受医疗治疗过程中，应如实提供个人病史、过敏史、用药情况等相关信息，并配合乙方进行必要的检查、化验等。
乙方应对甲方提供的个人医疗信息和隐私进行保密，未经甲方同意，不得擅自泄露或使用。
甲方应按照乙方的医嘱进行治疗，不得擅自更改或中断治疗方案。
甲方应按照乙方的收费标准支付医疗费用，并及时向乙方提供相关的费用结算资料。
甲方和乙方在医疗治疗过程中如有争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向相关医疗卫生行政部门投诉或请求仲裁。
本协议自双方签字之日起生效，并具有法律效力。
甲方签字： 日期： 乙方签字： 日期：