工伤私了协议书范本

工伤私了协议书范本

工伤私了协议书样本

协议书编号：XXX-XXXX-XXXX

甲方：（公司名称） 地址：（公司地址） 法定代表人：（法定代表人） 联系电话：（联系电话）

乙方：（受害者姓名） 身份证号码：（身份证号码） 联系电话：（联系电话）

根据《中华人民共和国劳动法》等相关法律法规的规定，为了解决甲方与乙方之间的工伤赔偿纠纷，经双方友好协商，达成如下协议：

一、事故经过 （描述工伤事故的发生经过，包括时间、地点、事故原因等）

二、责任认定 经调查，甲方对本次工伤事故负有部分责任，乙方对此无异议。

三、赔偿金额及支付方式 1. 甲方同意支付给乙方人民币（大写）（小写）元，作为本次工伤事故的赔偿金额。 2. 甲方将在本协议签署后（具体时间）内一次性支付给乙方上述赔偿金额。 3. 乙方确认收到赔偿款项，并对此无异议。

四、解除纠纷 1. 双方同意在本协议签署后，不再追究对方相关责任，并互不承担进一步的法律责任。 2. 双方同意将本次工伤事故纠纷私了解决，不再通过司法途径解决。

五、其他约定 1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。 2. 本协议自双方签署后生效。 3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（公司名称）：____________________ 法定代表人（签字）：____________________ 日期：____________________

乙方（受害者姓名）：____________________ 日期：____________________